心脏出了问题，要不开胸劈骨做直视手术，要不内科做导管介入，但现在省医心研所，可以内科外科一起治“心病”。日前，年轻时换了二尖瓣的罗先生，成为世界首例3D胸腔镜辅助下介入治疗二尖瓣瓣周漏的得益者。不用开胸，甚至心脏不用停跳，只要在乳下穿三个小洞，在X光透视下导管穿到周漏处，10分钟完成了介入治疗。

如今二尖瓣、三尖瓣出问题的越来越多，换瓣后出现周漏的发生率达8%~17%。此类手术的成功开展，还可应用于房颤消融、复杂先心治疗等大部分之前需要多次手术的高难度病例。

险!

20年前换的瓣漏了

最近一两年，广东珠海人罗先生，总是莫名其妙就开始咳嗽、咳痰，日常稍为一活动就出现气促，在当地医院治疗后症状无缓解。

罗先生赶到广东省人民医院心研所求救，门诊心脏超声提示二尖瓣置换术后，人工机械瓣瓣重度周漏，左室功能减退，他还合并有肾脏积液、输尿管结石及血尿等严重疾病。原来，20年前备受心脏病困扰的他，做了二尖瓣机械瓣置换术，如今，瓣周脱漏了。医生告诉他，药物治疗不能有效缓解周漏，唯有手术方可治疗。

罗先生的情况其实算常见的。二尖瓣、三尖瓣，都是一个“单向活门”，前者保证血液从左心房至左心室，后者保证血液从右心房至右心室，单向流动。出现病变如闭锁、关闭不全等问题，瓣膜置换术成了救命一招，很多人因此保住性命。

不过很多人不知道，无论是否人工瓣膜，置换后约有8%~17%的机会出现瓣周漏，形象地说，就是房间的门框松脱形成门缝了。如果缝小，可能不出现明显症状，但缝大或多孔漏，那么进行性扩大会导致心力衰竭、肺循环高压和心律失常、高速血液反流导致溶血以及心内膜炎等症，因此需要及时干预。

难!

要不开胸，要不导管绕两圈

心房“门框松脱”即瓣周漏，传统除了使用慢性心衰药物和血色素原料补充药物等治疗，手术尤其是二次手术，多采用再次外科开胸手术修补瓣周漏或再次体外循环下瓣膜置换手术。不过，大部分换瓣患者、心脏功能不好的，其实很难再扛一次开胸劈骨。

那么，有没有可能做介入术?也就是从股静脉放开导管，顺血管进入心脏，进行封堵。省医心内科主任医师张曹进说，确实，最近10多年，随着弹簧栓和新型Amplatzer封堵器的问世、改进，国外文献关于瓣周漏介入治疗的报道日益增多，其技术成功率为65%~90%，随访中大部分患者术后原有症状明显改善。2012年欧洲心血管病指南对瓣周漏治疗已逐渐倾向经导管修补替代手术，尤其在高危患者中。省医心研所于2012年成功完成第一例瓣周漏的介入治疗，目前全国仅有少数几家心脏中心能开展。

不过，介入治疗二尖瓣或三尖瓣的瓣周漏，从股静脉上行时没问题，一到“两室两房”的心脏，导管要从心外到达“房门”，要绕两圈，对于要带入封堵器的导管来说太难了。罗先生的身体状况，根本无法承受这样的导管穿行，风险高、死亡率高。更别提损伤很大的3个多小时的开胸手术了。

赞!

内外科联手，基本无出血

到底该怎么办?省医心研所的心内、心外科专家一合计，决定联手为罗先生做手术。

他们给罗先生做了详尽清晰的心脏彩超，基本确定了到底瓣周哪儿漏了，决定对其进行胸腔镜辅助下介入治疗二尖瓣瓣周漏，这是广东省人民医院心内科、心外科医生合作一起创造的新技术。

手术当天，罗先生不用体外循环，心脏也不停跳，心外科成人一区主任、心脏微创外科的带头人、主任医师郭惠明在其乳下开出3个“洞口”，2个直径1厘米，1个直径3.5厘米在右侧第四肋间，不用动骨头、筋膜，直插进心包，为导管建轨。之后，心内科专家张曹进接手，在食道超声、X光透视帮助下，导管直接接近、穿过左心房的瓣周漏处，成功释放封堵器，整个过程不过10分钟。经过心脏超声，证实介入治疗成功，而整个过程罗先生的出血非常微量至可忽略。

更棒的是，罗先生避免了纯介入治疗的导丝“盲穿”“两处绕圈”可能造成的动脉出血、损伤。而且介入治疗要靠X光，这次手术将X光透视从原来的两三小时，一下子降至10分钟，伤害大减。

郭惠明笑称，罗先生术后只见到皮肤上三个小口，属于“美容切口”，愈合后几乎看不到。

展望：

将惠及众多高难度需多次治疗的“心病”

胸腔镜和介入结合治疗瓣周漏，让瓣膜置换后瓣周漏的患者治疗有了第三条“路”可走，其优势是：1.降低建立介入轨道的难度，使术者易于操作，提高介入治疗的成功率;2.手术时间缩短，尤其是减少X线透视时间，降低电离辐射的风险;3.胸腔镜直视下操作，避免了体外循环，降低了术中出血及介入操作相关的并发症;4.尤其适用于主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术后出现的瓣周漏患者。

据了解，像冠状动脉放个支架这样的“单纯”“好做”的介入治疗，自然不用内外科合作。不过，像二尖瓣、三尖瓣，尤其是换瓣后出现问题，或者外周血管不适合介入，还有房颤消融治疗术、复杂先心治疗等，尤其是大部分要进行多次手术治疗的心脏病，难度非常大，就非常需要这样的胸腔镜辅助下介入治疗。

郭惠明指出，去年省医心外一区已经做了643例胸腔镜微创手术，占总量的1/3，未来，“心术”将更进一步走向微创，而传统开胸术会不断减少甚至可能最终淘汰。张曹进说，已经有不少患者来问，能否换心脏瓣膜也微创?“我们正在探讨，也受制约于导管大小、器材研发，可能没那么快。”他说，但真的是可以期望的。